Prénom
Date de naissance*
Charge de l'enfant*
Lien de filiation*
| Décès | PTIA | |
|---|---|---|
| Besoin à couvrir après l'aléa | ||
| Maintenir le niveau de vie de votre famille | ||
| Assurer le coût des études des enfants | ||
| Revenus du foyer sur 5 ans | ||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Revenu du conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
||
| Autres revenus du foyer | ||
|
Décès: PTIA: |
||
| Capital versé au(x) bénéficiaire(s) | ||
| Rente versée au(x) bénéficiaire(s) | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Rente conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
|
Décès: PTIA: |
||
| Déficit de couverture à combler |
| Décès | PTIA | |
|---|---|---|
| Besoin à couvrir après l'aléa | ||
| Maintenir le niveau de vie de votre famille | ||
| Assurer le coût des études des enfants | ||
| Revenus du foyer sur 5 ans | ||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Revenu du conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
||
| Autres revenus du foyer | ||
|
Décès: PTIA: |
||
| Capital versé au(x) bénéficiaire(s) | ||
| Rente versée au(x) bénéficiaire(s) | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
||
| Rente conjoint | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
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|
Décès: PTIA: |
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| Déficit de couverture à combler |
| Type d'aléa | Couverture mensuelle minimale | en % du revenu professionnel net | Cotisation mensuelle |
|---|---|---|---|
| Incapacité | |||
| Invalidité |
| Type d'aléa | Couverture mensuelle totale | en % des besoins du foyer | Cotisation mensuelle |
|---|
| Dates | Âge de l'assuré | Cotisation mensuelle totale | |
|---|---|---|---|
| Type d'aléa | Couverture mensuelle minimale | en % du revenu professionnel net | Cotisation mensuelle |
|---|---|---|---|
| Incapacité | |||
| Invalidité |
| Type d'aléa | Couverture mensuelle totale | en % des besoins du foyer | Cotisation mensuelle |
|---|
| Dates | Âge de l'assuré | Cotisation mensuelle totale | |
|---|---|---|---|
| Indemnités journalières | Régime obligatoire | Couverture complémentaire | Couverture totale | Dont régime obligatoire | Dont convention collective | Dont contrat entreprise | Perte de revenus |
|---|
| Indemnités mensuelles | Régime obligatoire | Couverture complémentaire | Couverture totale | Dont régime obligatoire | Dont convention collective | Dont contrat entreprise | Perte de revenus |
|---|
| - | ||
|
Décès: PTIA: |
||
|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
| - | ||
|
Décès: PTIA: |
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|
Décès: PTIA: Décès : régime obligatoire: Décès : convention collective: PTIA : régime obligatoire: PTIA : convention collective: |
| Année | Revenu annuel net | |
|---|---|---|
| € | € | |
| € | € | |
| € | € | |
| € | € | |
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| Année | Revenu annuel net de votre conjoint | |
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